WEB予約/問診票

WEB予約・問診票登録

当院を初めて受診される患者様の診療がよりスムーズになるよう、
web予約/問診票登録システムを導入しています。
お悩みや症状について事前にご記入いただき、ご来院時には記入内容について
詳しくヒアリングさせていただきます。

現在、新型コロナウイルス感染症対策のため、治療予約枠の調整を行っております。
直近のご予約は取りづらい状態が続いているため、お急ぎの方はお電話でのご連絡をお願いいたします。

事前問診票登録による受診までの流れ

1.予約

当院は予約制をとっており、ご予約がない場合にはお待ちいただく可能性がございます。
予めご了承ください。本問診票の診療候補日をご記入いただきます。その後当院よりお電話またはメールにてご連絡させていただきます。

ご予約について
TEL 075-701-6616
予約受付時間 9:30~18:30 / 土曜 9:30~13:00(木曜・日曜・祝日、土曜の午後を除く)

2.問診票記入

事前問診票登録フォームにご記入し、「確認」ボタンをクリックしてください。

3.記入内容の確認・送信

ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
お送りいただきました問診票は、担当医が拝見し、診療のために使用させていただきます。

4.受診

ご予約の日時にお越しください。その際、保険証(お持ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

お名前必須
ふりがな必須
生年月日
携帯番号(緊急連絡先)必須
メールアドレス必須
郵便番号必須
都道府県
市区町村・番地
枝番・ビル名等

以下の質問にできるだけ正確にお答えください。

診療候補日必須 第1希望日
診察希望時間
第2希望日
診察希望時間
第3希望日
診察希望時間
※直近のご予約は取りづらい状態が続いています。
お急ぎの方はお電話でのご予約をお願いいたします。
来院の理由
(今日はどうされましたか?)
治療に関するご希望がありましたらご記入下さい。
診療時間
9:30~18:30 / 土曜 9:30~13:00

休診日 日曜日・祝日
※木曜・土曜は9:30-13:00 要確認

  • 075-701-6616
  • メールでのお問い合わせはこちら